ещё
свернуть
Все статьи номера
3
Август 2015года
Контроль и надзор

Медико-экономическая экспертиза в обязательном медицинском страховании

в статье приведен анализ основных нормативных документов, регламентирующих проведение медико-экономической экспертизы, предложена методика проведения, приведены критерии для выявления оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

А.М. Лебедева, канд. мед. наук, главный специалист Дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных
М.Е. Промин, начальник отдела экспертизы качества медицинской помощи мурманского филиала ООО «Альфастрахование - ОМС»
С.О. Шкитин, специалист Дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных

Ключевые слова: экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании, медико-экономическая экспертиза, методика медико-экономической экспертизы, основания для отказа в оплате медицинской помощи, критерии выявления оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

Согласно Федеральному закону от  29.11.2010 №  326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медико-экономическая экспертиза является одной из форм контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и  учетно-отчетной документации медицинской организации (Федеральный закон от  29.11.2010 №  326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда ОМС от  01.12.2010 № 230 (далее — приказ ФОМС № 230), определяет объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи не менее: 8% — стационарной медицинской помощи, 8% — медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре, 0,8% — амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

Письмом ФОМС от   24.12.2012  № 9939/  30-и  «О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи» установлены ежемесячные объемы  медико-экономических  экспертиз для скорой медицинской помощи — не менее 1,5% от случаев оказания скорой медицинской помощи от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи. На один миллион застрахованных граждан страховыми медицинскими организациями проводится порядка ста тысяч медико-экономических  экспертиз в год

Основные документы, регламентирующие медико-экономическую экспертизу:

  • Федеральный закон от  29.11.2010 №  326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Закон №  326-ФЗ);
  • Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФОМС № 230;
  • Письмо ФОМС от  24.12.2012 № 9939/ 30-и «О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи».

Поскольку проведение медико-экономической экспертизы не предполагает оценки правильности выбора технологии диагностики, лечения и профилактики, то согласно Закону №  326-ФЗ ее проводит специалист — эксперт страховой медицинской организации. Этим же законом установлены требования к специалисту — эксперту: это должен быть врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедший соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Выделяют целевую медико-экономическую и плановую медико-экономическую экспертизы, которые различаются выборкой страховых случаев. При плановой медико-экономической экспертизе используется случайная выборка либо тематическая выборка случаев (группа случаев однородных по нескольким параметрам — нозологическая форма, вид медицинской помощи, стоимость и т. д.). Для проведения целевой медико-экономической экспертизы страховые случаи отбираются по следующим основаниям:

а) повторные обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;

б) заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или среднесложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

в) получение жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

В среднем на 1 млн застрахованных за год проводится 95 000 плановых и 5000 тематических медико-экономических экспертиз.

Согласно Закону №   326-ФЗ  медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения  медико-экономической  экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФОМС № 230, устанавливает сроки предоставления медицинской организацией в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинской, учетно-отчетной и прочей документации, при необходимости — результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

В основе методики проведения медико-экономической экспертизы лежит сравнение первичных медицинских документов страхового случая с данными счетов — реестров, поданных на оплату в страховую медицинскую организацию, нормами, установленными Законами №  326-ФЗ, №  323-ФЗ, а также подзаконными актами (постановлениями Правительства РФ, приказами Минздрава России, приказами органов управления здравоохранением субъектов РФ и др.).

Если специалист-эксперт при проведении медико-экономической экспертизы выявляет несоответствие первичных медицинских документов счетам — реестрам, учетно-отчетной документации медицинской организации, нормам федеральных законов, подзаконных актов, то он должен определить их принадлежность к типовым основаниям для отказа в оплате медицинской помощи (приложение 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию). Достаточно часто это вызывает затруднения, поскольку основания для отказа в оплате медицинской помощи не имеют четких критериев верификации, установленных нормативными документами. Нередко одинаковое несоответствие одному и тому же нормативному документу различными экспертами определяется как разные основания для отказа в оплате медицинской помощи, что некорректно, т. к. делает оценку субъективной и приводит к спорам между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями, а также последними и территориальными фондами ОМС. Для решения данной проблемы мы разработали критерии для верификации оснований для отказа в оплате медицинской помощи, которые приведены в таблице.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи используемых при медико-экономической экспертизе и критерии их применения

КодФормулировка основания для отказа в оплате из приложения 8 приказа ФОМС № 230Критерии примененияУсловие применения критериев
4.1.Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причинНаличие запроса СМО первичной медицинской документации из МО (с подтверждением получения входящим номером, отметкой о получении, уведомлением о вручении почтового отправления). Отсутствие первичного медицинского документа выявлено при передаче первичных медицинских документов из МО в СМО и зафиксировано в акте приема-передачи первичных медицинских документов, подписанном представителями МО и СМО, либо предоставление МО в СМО иного документа с несоответствием Ф. И. О., даты рождения, адреса, дат оказания помощи, специальности, диагноза, кода лечащего врача.Одновременно
4.2.Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)Отсутствие обязательных разделов в первичной медицинской документации: жалоб, анамнеза, общего осмотра, локального статуса, осмотра заведующего отделением, осмотра консультантов (при необходимости), дневников, этапных эпикризов, выписного или посмертного эпикризов, протоколов исследований, протоколов операций, протоколов вскрытий, копий протоколов констатации смерти больного. Отсутствие Ф. И. О. пациента на температурных листах, листах назначений, вкладышах в карту амбулаторного больного. Необоснованное сокращение записей.Достаточно любого из критериев
4.3.Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаяхОтсутствие информированного добровольного согласия или отказа застрахованного лица от вмешательства. Информированное добровольное согласие или отказ не содержат один из пунктов: Ф. И. О. больного, подписи больного, подписи врача. Информированное добровольное согласие или отказ содержат ссылки на недействующие законодательные акты. В информированном добровольном согласии или отказе отсутствует перечень услуг (либо ссылка на перечень услуг), на которые соглашается или от которых отказывается пациент. Не получено информированное добровольное согласие на инвазивные манипуляции (а также анестезию при манипуляции) во время стационарного лечения, на забор крови на исследование на  ВИЧ-инфекцию, осмотр психиатра, осмотр нарколога и т. п.Достаточно одного из критериев
4.4.Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания)Наличие письменного заявления застрахованного лица, что услуга МО не оказана, при наличии записи в первичных медицинских документах. Отсутствие подтверждения об оказании услуги МО в  учетно-отчетных документах медицинской организации (различные журналы). Несоответствие данных выписки из карты стационарного больного с данными карты стационарного больного. Наличие копии истории болезни, содержащей иные данные относительно клиники заболевания, диагностики и леченияДостаточно одного из критериев
4.5.Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т. п.)Наличие записей в первичной медицинской документации, подтверждающих оказание услуг специалистом в период его отсутствия в МО, согласно сведениям табеля учетного времени врача (командировка, обучение, официальные выходные, ежегодный отпуск и т. п.)Единственный критерий применения
4.6.1.включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документациейРеестр МО содержит койко-дни, пациенто-дни, посещения, иные услуги; Первичная медицинская документация не содержит подтверждения оказания имеющихся в реестре медицинских услуг. Первичная медицинская документация содержит услугу несовпадающую по одному из критериев: дата оказания услуги, сроки ее оказания, специальность, диагноз. Отсутствие дневниковых записей в первичных медицинских документах при оказании стационар-замещающей помощиОбязательно соблюдение 2 условий: условия 1 и любого из условий 2–4
4.6.2.несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счетаРеестр счетов содержит соответствующие медицинские услуги в конкретный период времени. Первичная медицинская документация содержит соответствующие услуги, но с другими датамиОдновременно при этом: если реестр содержит меньшее количество койко-дней, пациенто-дней, посещений и иных услуг, чем первичная медицинская документация, — дефект не применяется
5.3.1.Включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМСРеестр содержит медицинские услуги гражданину, которые поданы как подлежащие оплате из средств ОМС. В первичной медицинской документации выявлено оказание видов помощи, не входящих в Территориальную программу, либо помощи по нозологическим формам (исходя из формулировки основного диагноза или соответствующего кода МКБ), которые не подлежат оплате из средств ОМСОдновременно
5.3.3.Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования)Реестр содержит запись об оказании медицинской помощи. Первичная медицинская документация подтверждает факт оказания медицинской помощи по поводу травмы. В первичных медицинских документах указано, что данная травма получена на производствеОдновременно
5.5.1.Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организацииНесоответствие медицинских услуг, поданных на оплату в составе реестра, видам медицинской деятельности, указанным в лицензииЕдинственный критерий применения
5.5.3.Предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)Расхождение фактического адреса оказания медицинской помощи с адресами в лицензии МО.Единственный критерий применения
5.6.Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощиwВ первичной медицинской документации содержатся записи, подтверждающие факт оказания соответствующей медицинской помощи. Срок действия сертификата специалиста истек или сертификат специалиста на момент оказания помощи отсутствовалОдновременно
5.7.3.Стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организациейМедицинской организацией поданы несколько услуг за один период. Одна из услуг входит в состав другой услуги. Услуга, входящая в состав комплексной услуги, подана позднее или одновременно с комплексной услугой. Факт оказания услуг подтвержден первичной медицинской документациейОдновременно
5.7.5.Включения в реестр счетов медицинской помощи: — амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); — пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)В реестрах различных или одной медицинской организации содержатся посещения поликлиники в период пребывания в круглосуточном стационаре либо одномоментное пребывание в дневном и круглосуточном стационареЕдинственный критерий применения, при этом: 1. В случаях, если сроки не подтверждаются первичной медицинской документацией — санкции накладываются на медицинскую организацию, в первичных медицинских документах которой выявлено нарушение сроков оказания услуг. 2. В случаях если первичная медицинская документация подтверждает факт оказания стационарной и поликлинической помощи, то санкции накладываются на медицинскую организацию, оказавшую поликлиническую помощь (за исключением случаев оказания неотложной специализированной помощи в амбулаторных условиях или в приемном отделении иной медицинской организации). 3. В случаях если по данным первичной медицинской документации сроки оказания медицинской помощи в стационаре и дневном стационаре соответствуют реестрам, то санкции накладываются на медицинскую организацию, которая начала оказывать стационарную помощь первой. 4. При выявлении факта фальсификации первичной медицинской документации санкции накладываются на медицинскую организацию, в первичных медицинских документах которой выявлен факт фальсификации
5.7.6.Включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков леченияВ счетах реестров одной или разных медицинских организаций имеет место оказание стационарной помощи в одни и те же срокиЕдинственный критерий применения при этом: 1. В случаях, если сроки не подтверждаются первичной медицинской документацией — санкции накладываются на медицинскую организацию, в первичных медицинских документах которой выявлено нарушение сроков. 2. В случаях если по данным первичной медицинской документации сроки оказания медицинской помощи соответствуют реестрам, то санкции накладываются на медицинскую организацию, которая начала оказывать помощь первой. 3. При выявлении факта фальсификации первичной медицинской документации санкции накладываются на медицинскую организацию, в первичных медицинских документах которой выявлен факт фальсификации

Несоответствия первичной медицинской документации сведениям, содержащимся в  счете-реестре, учетно-отчетной документации медицинской организации, и нормам, изложенным в федеральном законодательстве и подзаконных актах, сравниваются с критериями, изложенными в колонке «критерии применения». Выявленные критерии основания для отказа в оплате медицинской помощи рассматриваются в рамках условий их применения в колонке «условие применения критериев». В случае соответствия условиям применения считаем основание для отказа в оплате медицинской помощи подтвержденным и отражаем его при заполнении экспертной документации, предусмотренной приказом ФОМС № 230.

При наличии нескольких подтвержденных оснований для отказа в оплате медицинской помощи по одному и тому же страховому случаю СМО вправе выбрать любое из них для наложения санкций. При этом СМО вправе указать весь перечень выявленных оснований в экспертной документации

Использование единых критериев позволит унифицировать подходы к экспертной оценке нарушений, выявленных при медико-экономической экспертизе.

Согласно п. 19 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы в двух экземплярах: один передается в медицинскую организацию, один экземпляр остается в страховой медицинской организации / территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

Результаты  медико-экономической  экспертизы оказывают существенное влияние на объем последующих проверок. Так, Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусматривает, в случае если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи превышает 30% от числа случаев оказания медицинской помощи, по которым была проведена  медико-экономическая  экспертиза, в следующем месяце объем проверок от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи должен быть увеличен не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденный приказом ФОМС № 230, предусматривает согласование СМО результатов медицинских экспертиз с МО. Согласование возможно как без разногласий, так и с наложением штрафных санкций и удержаний, однако в последнем случае предусмотрена возможность конструктивного двустороннего диалога, при этом дана возможность обсуждать результаты в течение 15 рабочих дней. Если за этот срок договоренности не достигнуты, то вступают в силу механизмы, предусмотренные ст. 42 Закона №  326-ФЗ, которая предусматривает обращение медицинской организации в Территориальный фонд ОМС по результатам экспертизы. Если МО не согласна с решением ТФОМС, то предусмотрено и разрешение подобных споров в судебном порядке, чем нередко на практике пользуются МО.

Выводы

1. Порядок проведения и организация медико-экономической экспертизы в обязательном медицинском страховании в полной мере регламентируются законодательством и подзаконными актами.

2. Методика проведения медико-экономической экспертизы в полной мере не регламентируется и требует единого подхода к верификации оснований для отказа в оплате медицинской помощи.

3. Единая методика проведения медико-экономической экспертизы позволит сделать экспертизу более объективной и исключит субъективизм в применении оснований для отказа в оплате медицинской помощи.