Процессный подход и формализация процессов в деятельности медицинской организации
В свете необходимости выполнения программы государственных гарантий оказания медицинской помощи в сложной экономической ситуации все большее внимание уделяется вопросам эффективного управления. В связи с этим необходимо рассмотрение деятельности медицинской организации (далее — МО) c позиций внедрения системы управления качеством, и в частности процессного подхода.
К сожалению, сегодня наблюдается противоречивое отношение к необходимости внедрения системы менеджмента качества в МО. Многие руководители напрямую связывают ее внедрение с необходимостью значительных инвестиций в инфраструктуру МО.
Практика показывает, что внедрение прозрачного подхода к управлению медицинской организацией зависит прежде всего от наличия или отсутствия управленческих компетенций у высшего руководства и руководителей подразделений МО, от уровня их сопротивления проведению организационных изменений
Опыт внедрения системы управления качеством в ГАУЗ Республики Татарстан «Больница скорой медицинской помощи г. Набережные Челны» свидетельствует, что проведение серьезных организационных изменений в МО зависит, во-первых, от наличия или отсутствия управленческих инструментов у руководства МО и, во-вторых, от мотивированности сотрудников.
Внедрение системы управления качеством в работу крупного многопрофильного стационара является необходимым этапом в стремлении обеспечить качество медицинской помощи, удовлетворенность пациента и персонала, повысить результативность и эффективность МО. В первую очередь это связано с ростом социальных ожиданий со стороны пациентов и государства. Помимо этого, происходит специализация, сегментация и усложнение в технологии оказания медицинской услуги.
В лечении одного пациента участвует целый ряд врачей различных специальностей, применяются разные технологические приемы, оборудование. Все это требует создания надежного, прозрачного и развивающегося механизма для достижения целей, поставленных учредителем, руководимого командой компетентных единомышленников.
Особое значение в построении системы управления качеством медицинской деятельности имеет процессный подход. При нем вся технология оказания медицинской услуги в организации представляется цепочкой процессов, подпроцессов, процедур и операций. В основе этого подхода лежит фундаментальное базовое понятие — процесс.
Процессом называется перечень технологически взаимосвязанных действий, которые качественно преобразуют входы в приемлемые для последующего потребления выходы.
На рис. 1 представлена модифицированная модель процесса в нотации IDEF01.
Любой процесс имеет вход (I-input) и выход (О-output), которые, в свою очередь, могут быть материальными (М), финансовыми ($), информационными (IT).
Система управления процессом делится на два типа: управление по задачам (C/t — control by task) и по функциям (C/f control by function). C/f означает, что данный процесс управляется регулирующими документами.
Документы от вышестоящей организации обозначаются «СО». Документы МО, в зависимости от уровня управления, делятся на локальные нормативные документы (ЛНД) уровня организации — С1 (приказ, порядок), уровня подразделения — С2 (порядок), уровня должности — СЗ (инструкция).
Помимо этого, процесс обеспечивается ресурсами: материалами (М), персоналом ₽, зданием, оборудованием, расходными материалами (P), финансами ($), информационной составляющей (IT) и временным ресурсом (t).
Также имеется система контроля, которая обеспечивает определение соответствия качества продукта на выходе качеству входов, ресурсов и управления. Контроль определяет соответствие продукта имеющимся или потенциальным потребностям и ожиданиям потребителя (степень удовлетворенности).
Процесс оказания медицинской помощи — это процесс предоставления медицинской услуги, поэтому «на входе» находится нуждающийся пациент, на выходе — удовлетворенный. Процесс оказания медицинской помощи регулируется менеджментом организации и подразделения и обеспечивается необходимыми ресурсами
Процесс оказания медицинской услуги на уровне организации можно представить как цепочку процессов (подпроцессов), которые происходят на уровне подразделений (рис. 2).
«На входе» процесса оказания помощи в учреждении находится нуждающийся пациент, который направлен амбулаторно-поликлиническим учреждением (АПУ) либо станцией скорой медицинской помощи (ССМП). На выходе партнером стационара в дальнейшем лечении и реабилитации является АПУ.
Внутри организации цепочка подпроцессов характеризует взаимодействие между подразделениями, при этом каждый процесс придает новые качественные характеристики нуждающемуся пациенту (например, на уровне приемного отделения — регистрация и оформление документов; диагностического отделения — обследование; операционного отделения — операция и т. д.).
Пациент, прошедший каждый из этапов, обладает некими новыми характеристиками, которых у него не было на предыдущем этапе. Их можно определить и измерить показателями результативности процесса. Новые качественные и количественные характеристики пациента, которыми он обладает на выходе из каждого подпроцесса, будут являться исходными данными, характеризующими состояние пациента на входе в следующий подпроцесс.
Каждый процесс и подпроцесс обеспечивается адекватным управлением и необходимыми ресурсами.
В рамках построения системы управления качеством медицинской организации данную цепочку процессов можно назвать цепочкой качества.
Чтобы получить качественный продукт «на выходе», необходимо иметь качественный «предпродукт» на входе. В связи с этим возникает вопрос о необходимости контроля входов, так называемый внутриорганизационный (внутренний) контроль качества. Каждое последующее подразделение должно иметь четкую систему индикаторов, по которым оно оценивает, насколько качественный продукт к ним поступил.
Так, например, анестезиолог оценивает работу предыдущих этапов по следующим индикаторам: идентификация пациента, установленный предоперационный диагноз, предполагаемый объем операции, определение анатомической области операции, маркировка операционного поля.
Если на каждом из этапов происходит небольшое отклонение от стандарта, то развивается феномен «накопления ошибок», что в итоге создает крайне низкий по качеству продукт всей медицинской помощи, вплоть до летального исхода пациента.
Также необходимо понимать, что если на всех этапах медицинская помощь оказывалась квалифицированно, а на одном из них — критично неудовлетворительно, то итогом данного процесса будет неудовлетворительное качество деятельности всех этапов.
Формализация процессов — это создание документированного шаблона (стандарта) с целью формирования единой точки зрения о качественных характеристиках продукта или услуги. Формализация — закономерный и необходимый этап документационного обеспечения построения системы управления качеством
До этапа фактической формализации можно выделить фазу додокументальной стандартизации. Она может быть двух типов: визуальной и вербальной.
Визуальная стандартизация обычно применяется в сферах деятельности, где большое значение имеют мануальные навыки высококлассных специалистов (хирургия), по принципу «делай, как я». Молодой сотрудник-хирург, проходящий стажировку, наблюдает и учится выполнению стандартных, шаблонных действий в руках опытного мастера. Копирование и повторение данных действий, как правило, приводит к успешному выполнению операции.
Принцип вербальной стандартизации определяется коллективным подходом единомышленников в атмосфере доверия словесной формулой: «коллеги, давайте договоримся делать только так, а не иначе…». Если в дальнейшей деятельности сотрудниками соблюдаются подобные устные договоренности, а затем они проецируются и на действия новых сотрудников, то можно говорить об эффективной модели вербальной стандартизации. Данная модель характерна для небольших по количеству сотрудников подразделений и медицинских организаций (офис врача общей практики). Принципы менеджмента на данном уровне отвечают требованиям преимущественно феноменологического подхода.
Переход к формализации процессов возникает в следующих случаях: попытки стандартизировать процессы визуально или вербально не удаются, имеется текучка кадров, подразделение и организация численно увеличивается, идет увеличение критичных процессов, качество которых не устраивает потребителя (внутреннего и внешнего).
Возможные варианты формализации — горизонтальная и вертикальная.
Горизонтальная формализация — создание документированного шаблона действий всей технологической цепочки (этапов). В качестве примера может рассматриваться карта медико-технологических процессов относительно пациента, где прописываются действия всех сотрудников (таблица).
Таблица
ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
Карта медико-технологического подпроцесса планового пациента приемного отделения
| Шифр | Наимено- вание подпро- цесса | Про-цеду-ры | Задача | Локально норма- тивная докумен- тация | Испол- нитель | Контро- лирую- щее лицо | Ресурсное обеспе- чение | Индика- тивные пока- затели |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| СК.П. 01-02-2014 | Вход, въезд на терри- торию БСМП через терминал № 3 | Создание первого впечат- ления | Рабочая инструкция по уборке территории в летний и зимний период ИС.РР. 20-01-2014 | Уборщик территории | Начальник АХЧ | Спецодежда, газонокосилка, метла, лопата, веник, совок, ведро, грабли, шланг поливочный, вода, скребок, ледоруб, снегоуборочная машина | Периодичность уборки террито- рии 2 раза в сут- ки с 06:00 до 11:00 и с 12:00 до 14:00, контрольный обход в 13:30, вывоз мусора ежедневно в 06:00, понедельник и пятница 2 раза в 06:00 и 11.00. Контроль за чистотой урн в 06:00, 12:00, 13:30. Полив газонов в летний период в 04:00, стрижка газонов в летний период 1 раз в 2 недели, уборка снега по мере необходимости | |
| Вход в поме- щение ПО | Форми- рование и закреп- ление пер- вого впечат- ления | Должностная инструкция от 10.01. 2013. Рече- вые модули Федеральный закон от 30.12. 2008 № 323. Регламент работы приемного отделения | Санитарка ПО | Сестра- хозяйка | Ветошь; баки для чистых и использованных бахил, ведро, тряпка для пола, швабра; очистители стекол; моющие средства, дез. средства, теплая вода; поломоечная машина, помещение для хранения уборочного инвентаря; осветительные приборы | Мытье пола 2 раза в день (07:00 и 13:00); вынос мусора 1 раз в сутки в 13:00; проти- рание стекол, дверей, рези- новых коври- ков каждые 2 часа; контроль за бахилами каждые 2 часа | ||
| Контакт с медсест- рой или медрегист- ратором | Получе- ние и пере- дача первич- ной инфор- мации | Должностная инструкция от 10.01. 2013. Рече- вые модули Федераль- ный закон от 30.12. 2008 № 323. Регламент работы приемного отделения | Медсестра, медрегист- ратор | Заведую- щий отделе- нием, стар- шая мед- сестра | Направление, результаты обследований, паспорт, первичные листы, журналы регистрации, компьютер, бумага, принтер, телефон, информация о состоянии больного, | Запись в жур- нал регистра- ции, постанов- ка на очередь, вызов врача согласно графику приема. Ожида- ние врача не бо- лее 10 мин | ||
| Переход в зал | Деление потока по профилям | Должностная инструкция от 10.01.2013. Речевые моду- ли Федераль- ный закон от 30.12. 2008 № 323. Регламент работы приемного отделения | Медсестра, медрегист- ратор | Заведую- щий отделе- нием, стар- шая мед- сестра | Самостоя- тельно или с помощью сопровождаю- щего лица | определе- ние № кабинета для осмотра | ||
| Консуль- тация заведую- щего профиль- ного отделения или стар- шего орди- натора | Решение вопроса о госпита- ли- зации, постановке на очередь, или направле- нии на амбула- торное лечение | Должностная инструкция от 10.01.2013. Речевые модули Федераль- ный закон от 30.12. 2008 № 323. Регламент работы приемного отделения | Заведующий профильным отделением или старший ординатор. | Заведующий отделением | Пациент, анам- нез, кушетка, одноразовая простыня, перчатки, одноразовое полотенце, мыло, кожный антисептик, первичный лист, ручка, компьютер, принтер | Разъясне- ние по резуль- татам осмотра и дальней- шему лечению пациента | ||
| Переход к стойке регист- рации | Определение пациента на госпита- лизацию | Должностная инструкция от 10.01. 2013 Рече- вые модули Федераль- ный закон от 30.12. 2008 № 323. Регламент работы приемного отделения | Санитарка по сопровож- дению | Медсестра, медрегистратор | Решение врача о результатах осмотра | Оформление документации на госпи- тализацию | ||
| Определение пациента на амбула-торное лечение | Должностная инструкция от 10.01. 2013 Рече- вые модули Федераль- ный закон от 30.12. 2008 № 323. Регламент работы приемного отделения | Заведующий профильного отделения | Заведующий приемным отделением | Решение врача о результатах осмотра | Оформление документации в журнале регистрации | |||
| Постановка на очередь | Должностная инструкция от 10.01. 2013 Рече- вые модули Федераль- ный закон от 30.12. 2008 № 323. Регламент работы приемного отделения | Медсестра, медрегист- ратор | Решение врача о результатах осмотра | Оформление документации в журнале регистрации, постановка на очередность, разъяснение дальнейших действий пациента | ||||
| Заклю- чение о госпи- тализации или направ- ления в другое ЛПУ, или постановка на очеред- ность | Сопровож- дение на госпитали- зацию, или выдача результатов осмотра больного, или направления в другое ЛПУ | Должностная инструкция от 10.01.2013 Речевые модули Федеральный закон от 30.12.2008 № 323. Регламент работы приемного отделения | Заведующий профильного отделения или старший ординатор | Заведующий приемным отделением | Компьютер, медрегистратор, ксерокс, журнал регистрации, бумага, ручка, бланки | При госпи- тали- зации: регистрация в журнал госпи- тализации истории болез- ни и сопровож- дение в лечебное отделение, при переводе в другое ЛПУ или на амбула- торное лече- ние, дача рекомендаций, выдача на руки результатов осмотра |
Вертикальная формализация — создание регламентов и порядков действий по каждой должности в течение всего рабочего времени. В данном случае контакт с пациентом будет составлять только часть регламентированных действий сотрудника (рис. 4).
Остальные разделы должны быть посвящены конкретным действиям сотрудника на рабочем месте, вопросам взаимодействия с сотрудниками и партнерами, производственной и трудовой дисциплины, дресс-коду, речевым модулям. Здесь же можно выделить раздел, посвященный базовым элементам корпоративной культуры.
Формализация — это сложный и очень ответственный этап в работе менеджмента учреждения. Здесь должен быть соблюден принцип «разумной достаточности»
Медицина остается, несмотря на всю ее технологичность, творческой профессией. Без эмоциональной, личностной составляющей работы врача, инициативы, творчества и душевности невозможно достичь удовлетворенности пациента. В управлении МО разумно сочетать как позитивистский, так и феноменологический подходы.
В связи с этим нам представляется, что степень формализации зависит прежде всего от зрелости менеджмента и персонала МО. Если сотрудники характеризуются высоким уровнем инициативности и творческим подходом к своим обязанностям, высоким уровнем дисциплинированности, ответственности, компетентности (ITDOC), то степень формализации может быть минимальной. В противном случае (non-ITDOC) она должна быть настолько высокой, насколько этого требует степень неудовлетворенности пациентов и других заинтересованных сторон. Таким образом, степень формализации обратно пропорциональна качеству и добросовестности персонала.
Следующий фактор — это критичность процессов. Если потребитель постоянно сталкивается с низким качеством продукта на выходе из какого-либо процесса, то менеджмент организации должен максимально формализовать данный процесс. Низкое качество продукта может быть связано с низким качеством входов (низкокачественный «предпродукт» на входе), неудовлетворительным управлением, недостаточным ресурсным обеспечением, нехваткой времени. Важное значение в диагностике причин неудовлетворительного качества должно придаваться разбивке процесса на подпроцессы, процедуры и операции, т. е. на неделимые составляющие, и объективной, количественно измеряемой оценке каждого из этих этапов.
Степень формализации процессов зависит от уровней управления организации. Чем их больше, чем сложнее структура, тем выше требования к формализации как средству повышения прозрачности деятельности подразделений и сотрудников.
Важно понимать, что высокая степень формализации имеет свою оборотную сторону. Если в организации высок процент сотрудников non-ITDOC, то стремление к максимальной формализации деятельности каждого подразделения и сотрудника понятно и закономерно. Однако формализация и повышение требований прежде всего сказывается на поведении и настроении персонала ITDOC, а на недобросовестных сотрудников, как правило, она влияет незначительно.
В результате происходит дальнейшее усиление формализации, появляется еще большее количество регулирующих документов, регламентов и инструкций. Добросовестные работники покидают бюрократически переродившуюся компанию. В организации остаются недобросовестные сотрудники (non-ITDOC) — далее круг повторяется. Этот так называемый патологический круг селекции персонала можно предотвратить, только проводя обучение, вовлечение и отбор добросовестных сотрудников в процессы повышения качества и избавляясь от недобросовестных.
Заключение
Процессный подход — важная составляющая в построении системы управления качеством МО. Внедрение процессного подхода позволяет выстроить «цепочку качества», при которой происходит контроль качества выходов и входов, внедряется система внутренних потребителей. Процессный подход позволяет проводить диагностику причин некачественного продукта каждого процесса (этапа) оказания медицинской помощи в МО.
Решение о формализации — это ответственное решение, которое зависит от конкретных условий деятельности МО, зрелости менеджмента и персонала. Доформальная стадия может включать в себя визуальную и вербальную стандартизацию. Формализация процессов является часто трудоемким, сложным, но необходимым элементом построения системы управления качеством. Степень формализации процессов зависит от качества персонала, критичности процессов и структуры и уровней управления.
Оборотная сторона избыточной формализации — «патологический круг селекции персонала». Лишь сочетание феноменологического и позитивистского подхода в менеджменте МО является наиболее разумным и соответствует современному этапу развития большинства МО.
Список использованной литературы
1. Лозовицкий И. Б. Управление бизнес-процессами организации. Учебно-методический материал. РАНХиГС, ВШМБ, 2013.
2. Репин В.В., Елиферов В. Г. Процессный подход к управлению. Моделирование бизнес-процессов / Владимир Репин, Виталий Елиферов. — М.: Манн, Иванов и Фербер, 2013. — 544 с.
3. Финансирование систем здравоохранения. Путь к всеобщему охвату населения медико-санитарной помощью. — Всемирная организация здравоохранения, 2010.
4. Шило И. В. Общий менеджмент. — Учебно-методический материал. РАНХиГС, ВШМБ, 2011.
5. Шило И. В. Операционный менеджмент. — Учебно-методический материал. РАНХиГС, ВШМБ, 2012.
6. Эффективность здравоохранения. Определение эффективности в здравоохранении. — URL:http://medvuz. Info/load/referaty_lekcii/ehffektivnost].
Внедрение системы управления качеством в медицинской организации
Ключевые слова: медицинская организация, система управления качеством, стандартизация процессов, система оценки удовлетворенности потребителя
Рынок любых услуг, в том числе и медицинских, отличается от рынка товаров. Услуга создается в процессе ее предоставления клиенту, а, следовательно, до этого момента ее не существует, ее невозможно оценить до покупки и потребления. Таким образом, для потребителя медицинской услуги признаками ее качества являются условия предоставления и степень достижения ожидаемого лечебного результата. Экспертами ВОЗ обозначены критерии качества медицинской помощи, среди которых «результативность, безопасность, степень соответствия современному уровню медицинской науки, стандартам медицинских технологий, а также потребностям пациента». Однако существующие ограничения результативности медицинских технологий в части терапии (преимущественно хронических неинфекционных заболеваний) затрудняют оценку медицинской услуги по результату и выдвигают на первый план именно условия оказания медицинской помощи и степень ее соответствия существующим профессиональным стандартам. При этом (особенно в связи с уже отмеченной коммерциализацией медицинской отрасли) растет и требовательность населения, что создает для медицинской организации дополнительные риски «не соответствовать запросам потребителя». В этой связи чрезвычайно остро встает проблема максимальной отраслевой стандартизации (ресурсов, процессов, результатов).Сегодня стандартизируется все, начиная от зубной щетки и заканчивая космическими кораблями. Уже стандартизированы и многие элементы медицинской помощи. Существуют международные стандарты, разработанные при участии ВОЗ: GMP1, GLP2, GCP3. Данные стандарты имеют свои национальные аналоги в разных странах, в том числе в России (ГОСТ Р-53434-2009, ГОСТ Р 52379–2005). Систему аккредитации международной комиссии Joint Commission International (JCI) многие специалисты считают эталоном в сфере медицины с позиций эффективности и безопасности лечения пациента. Серией приказов Минздрава России утверждены стандарты оказания медицинской помощи при различных заболеваниях, призванные обеспечить гарантированный объем медицинских услуг при лечении тех или иных расстройств.
Однако очевидно, что внедрение и использование в практике перечисленных стандартизированных требований является сложной управленческой задачей. В большом числе работ, посвященных вопросам качества, указывается на то, что главной проблемой нашего здравоохранения сегодня является отсутствие эффективных форм и методов менеджмента.
Эта идея не нова: по данным «архитектора качества» Джозефа Джурана, 85% проблем, возникающих в работе, определяются системой (процессом) и потому за них ответственны менеджеры, и лишь 15% проблем возникает по вине непосредственных исполнителей. По мнению «проектировщика экономического чуда Японии» Эдварда Деминга, роль управления в достижении качества и вовсе составляет 98%.
Все самые оптимальные подходы к принципам управления, способствующим повышению качества, аккумулированы в требованиях международных стандартов на системы менеджмента качества (СМК) серии ISO 9000. Стандарты семейства ИСО 9000 разрабатываются и издаются техническим комитетом, в работе которого принимают участие представители 100 стран мира (в т. ч. Российская Федерация). Межгосударственный стандарт ГОСТ ISO 9001:2011 предъявляет ряд требований к системе управления организацией вне зависимости от того, к какому сектору экономики она принадлежит, производит продукцию или оказывает услугу, частное ли это предприятие, государственное или правительственное учреждение.
Огромное количество организаций во всем мире, предполагая значительное улучшение своей эффективности, начинают с разработки и сертификации СМК на соответствие стандартам серии ИСО 9000
Это понимание приходит и в российское здравоохранение. За последние 2 года прошел ряд представительных форумов, посвященных управлению качеством в здравоохранении4. Выпущены нормативные документы, предъявляющие требования к управлению качеством медицинской помощи5.
Указанные обстоятельства послужили платформой для принятия решения о внедрении системы менеджмента качества в соответствии с требованиями стандарта ISO 9001 на базе государственного учреждения здравоохранения «Психиатрическая больница № 10» департамента здравоохранения города Москвы в 2012 г.
Благоприятным фоном для внедрения СМК стала уже сформированная корпоративная культура учреждения, основанная на поддержке администрацией клиники инициативных, креативных сотрудников, нацеленных на внедрение и использование современных и наиболее успешных технологий. Так, в период 2000—2007 гг. в рамках пилотного российско-канадского проекта «Общественная реабилитация в психиатрии» был проведен ряд организационных реформ, внедрены разнообразные реабилитационные программы для душевнобольных, программы непрерывной подготовки кадров, обладающих компетенциями не только в области медикаментозного лечения, но и психосоциальной терапии и реабилитации. Значительно облегчило проведение реформы системы управления качеством и то, что с 2007 г. в учреждении внедрен программный комплекс АСУ ЛДП (автоматизированная система управления лечебно-диагностическим процессом).
Принципы, лежащие в основе АСУ ЛДП, позволяют четко регламентировать ответственность между всеми звеньями лечебно-диагностического процесса, осуществлять постоянный и системный мониторинг ключевых показателей состояния пациентов, оценивать работу отдельных врачей, структурных подразделений, стационара в целом. Таким образом, система позволяет обеспечить объективный и оперативный контроль качества лечебно-диагностических мероприятий. Получаемая через систему информация служит основой для принятия соответствующих клинических и управленческих решений
В больнице активно применяются современные HR-технологии (ассессмент-центр, профиль компетенций, оценки персонала по методике «360 градусов», технологии адаптации и лояльности и проч.). Совершенно очевидно, что внедрение системы менеджмента качества явилось логическим продолжением формирования организационной культуры.
Первой задачей стал выбор независимого и авторитетного органа сертификации. Естественно, что большая часть сомнительных предложений сертифицировать организацию по стандарту ISO 9001 за три дня за 50 тыс. рублей сразу отпала. Выбор руководства пал на германский международный центр аудита и сертификации DQS GmbH (DQS является членом-учредителем Международной сертификационной сети IQNet).
23—24 апреля 2012 г. был проведен диагностический аудит на предмет соответствия больницы требованиям ISO 9001, а 12 мая 2012 г. подписан приказ «О выполнении работ этапа „Разработка документации системы менеджмента качества“ проекта внедрения системы менеджмента качества в соответствии с международными стандартами серии ISO 9000». Еще до этапа разработки очень важно провести обучение всех руководителей требованиям стандарта для последующей подготовки остального персонала организации. В связи с этим в больнице была проведена серия обучающих семинаров для ключевых сотрудников.
Первым этапом внедрения, после проведения обучения, стало формирование рабочей группы — команды единомышленников, объединенных лидером организации. На наш взгляд, для российских условий один из 8 базовых принципов СМК — «лидирующая роль руководства», является обязательным и первостепенным критерием успешности и реальности (не «для бумажки») внедрения. Нередко встречающаяся тактика руководителя тотально делегировать все полномочия по данному вопросу, вероятнее всего, связана с представлением о том, что сертификация СМК заключается в написании большого числа инструкций и руководств.
В действительности мероприятия, связанные с сертификацией, заставляют провести основательную ревизию системы управления и при необходимости заложить в описание процессов новые правила, которые в последующем позволят использовать СМК как инструмент управления
Таким образом, самоустранение руководителя от принятия важных решений на данном этапе гарантирует провал проекта и порождает полное непонимание сотрудников «зачем организации нужна СМК». Таким образом, в задачи лидера входит готовность к реальному пересмотру системы управления организацией и создание креативной и инициативной команды для реализации проекта.
После инструктажа проектной группы и утверждения должности представителя руководства по качеству (в задачи которого входит координация всего проекта внедрения и последующего развития системы менеджмента качества), следовал этап разработки документации, соответствующий первой части принципа «напиши что делаешь и делай что написал».
На данном этапе было идентифицировано 7 процессов (на рисунке, табл. 1).
В большинстве медицинских организаций, внедряющих СМК, ограничиваются выделением одного основного процесса «Лечение» (в ряде случаев он делится на лечение в амбулаторных условиях и в стационаре). При разработке необходимо понимать, что увеличение числа процессов предполагает более тонкий механизм управления, однако стоит следовать принципу разумной достаточности.
За каждым процессом был закреплен ответственный сотрудник из числа руководителей структурных подразделений или общебольничного управленческого персонала — «владелец процесса» (табл. 1).
Таблица 1
Распределение процессов между сотрудниками структурных подразделений
| Наименование процесса | Владелец процесса |
|---|---|
| I. Основные процессы (обеспечивающие медицинскую помощь) | |
| Биологическая терапия | Начмед |
| Психосоциальная терапия и реабилитация | Зав. лечебно-реабилитационным отделением |
| Организация условий пребывания пациента | Главная сестра |
| Питание | Диетсестра |
| Проектирование | Зав. лечебно-реабилитационным отделением |
| II. Вспомогательные процессы | |
| Закупки | Заместитель главного врача по экономике |
| Обеспечение персоналом | Начальник отдела кадров |
В задачу владельца входило подробное описание процесса. В связи с тем, что каждый из сотрудников еще до внедрения СМК курировал соответствующий раздел работы, с этой задачей легко справились. При описании процессов были определены входные и выходные потоки, управляющие воздействия и ресурсы, показатели результативности (которые согласовывались с руководителем учреждения). При определении показателей результативности и эффективности пользовались методикой декомпозиции целей (цели процессов вычленяли из общих стратегических целей больницы в области качества, которые соответственно вытекают из политики в области качества). Дополнительно критерии результативности и эффективности соизмеряли на соответствие критериям SMART6. Иерархическое выстраивание целеполагания было необходимо для того, чтобы каждый сотрудник в больнице четко знал и понимал, что от него требуется, какие задачи он решает в рамках общих задач своего отдела, своего процесса и больницы в целом. Только при таком подходе выстраивается четкая и одновременно гибкая система управления по целям, которая может при необходимости быстро перестраиваться, и на основании которой создается система мотивации в виде т. н. ключевых показателей эффективности (KPI) для каждого сотрудника.
Серьезную работу пришлось провести с внутренним и внешним документооборотом с полной ревизией документации, определяющей организацию деятельности учреждения (инструкции, положения, правила, журналы и т. п.). Устаревшие документы были изъяты, действующие занесены в реестры. Документы, не числящиеся в реестре, были отнесены к нелегитимным. Управление документацией и записями позволило избавиться от излишней бюрократизации, накопления ненужных и устаревших документов.
Кроме того, были разработаны обязательные процедуры СМК, применимые к больнице: «Управление документацией, записями», «Управление несоответствующей продукцией», «Проведение внутренних аудитов», «Корректирующие, предупреждающие действия», «Анализ со стороны руководства».
В перечисленных документах реализованы принципы международных подходов к управлению, в корне отличающиеся от таковых в советской командно-административной системе.
В отличие от традиционных подходов, ориентированных на поиск «виновного», что способствовало формированию демотивирующей системы сокрытия недостатков, «потемкинских деревень», тихого саботажа на местах принципы СМК заставляют искать несоответствия в самой системе. Использование цикла Шухарта — Деминга7, лежащего в основе мероприятий по управлению качеством, требует от владельцев процессов непрерывно мониторировать показатели своего раздела работы, фиксировать отклонения, проектировать комплексы корректирующих и предупреждающих мероприятий и вновь производить оценку результативности проведенной работы.
Сравнение и анализ фактических результатов процесса с запланированными значениями за более-менее длительный срок является индикатором адекватности выбранной стратегии управления
Как на этапе разработки, так и в дальнейшем при использовании СМК, эти изменения подходов к управлению потребовали серьезной работы с персоналом по изменению мышления и управленческого стиля всех сотрудников
Завершающим документом в составлении всего комплекта документов СМК (а всего за период внедрения СМК их было составлено порядка сорока) было «Руководство по качеству» — своеобразное «руководство по эксплуатации СМК больницей», в котором описывались все пункты и подпункты требований стандарта ISO 9001 применимые к конкретному учреждению.
На втором этапе внедрения все документы СМК были доведены до сведения всех сотрудников на основе «матрицы ознакомления» (каждой должности соответствовал свой набор документов). С каждым из сотрудников в отдельности и с каждой сменой (сначала руководитель структурного подразделения, а затем представитель руководства по качеству) провели повторные инструктажи и контрольные опросы знаний, нацеленные на проверку степени понимания инструкций и соответствующих требований ISO 9001. Этот этап нельзя проводить формально. Абсолютно все сотрудники больницы должны быть вовлечены в этот процесс.
Во главе с представителем руководства по качеству была создана команда внутренних аудиторов, таким образом, в организации появился еще один элемент управления качеством — аудит качества. Аудиторская группа прошла подготовку по основам проведения аудитов, что соответствует требованиям стандарта ГОСТ ISO 9001.
В течение следующего месяца был проведен полный внутренний аудит организации, который наряду с оценкой вновь описанных процессов, стал частью диагностики уже сформировавшейся системы менеджмента качества больницы. После проведения анализа СМК со стороны руководства и планирования улучшений, больница вышла на сертификацию в выбранном органе сертификации.
Внедрение СМК было признано успешным. Все несоответствия, выявленные в ходе диагностического аудита, были исправлены, комплект документов, соответствующий требованиям стандарта, подготовлен, персонал (от высшего руководства до младшего медицинского персонала и охранников учреждения) показал должный уровень подготовки. Таким образом, в ходе сертификационного аудита было признано, что система функционирует в соответствии с требованиями ГОСТ ISO 9001.
Спустя два года работы в соответствии с требованиями к СМК считаем важным отметить для тех, кто только начинает двигаться в данном направлении, что построить за год или даже за два года идеальную СМК невозможно. Вначале необходимо «встать на рельсы» руководству, в первую очередь, убедиться самому и убедить сотрудников в необходимости внедрения системы, наметить планы, начать их реализовывать, и, конечно, выполнить весь необходимый, вполне конкретный набор требований стандарта
Опираясь на свой опыт, считаем, что вторую по значимости роль после руководства больницы при внедрении СМК выполнят т. н. «менеджеры среднего звена» — заведующие отделениями, начальники отделов. Именно здесь находятся «bottlenecks»8 системы управления. При интенсивной и адекватной подготовке данного сегмента сотрудников, они становятся главными проводниками новой системы управления, реализующими ее на практике. В тех случаях, когда работе с ними не будет уделено пристального внимания, они же могут устраивать тихий саботаж внедрению СМК. Тем руководителям, кто хочет внедрить СМК не ради «бумажки», следует уделить этому особое внимание.
Результаты внедрения
Спустя год после сертификации, в августе 2013-го, больница прошла внешний инспекционный аудит, подтвердив соответствие стандарту ГОСТ ISO 9001–2011. В рамках предусмотренных системой процедур проведен анализ СМК со стороны высшего руководства за 2013 г.(табл. 2). В ходе анализа были откорректированы перечень и значения показателей результативности процессов.
Таблица 2
Результаты анализа СМК со стороны высшего руководства
| Критерий оценки функционирования СМК в учреждении | Раздел «Анализ со стороны руководства» | Степень достижения запланированного результата |
|---|---|---|
| Пригодность | «Достижение годовых целей в области качества» | 94% |
| Адекватность | «Статус корректирующих и предупреждающих действий» | 92% |
| Результативность | «Функционирование процессов» | 89% |
| Интегральная оценка | «Выводы» | 91,6% |
Наряду с выполнением плановых показателей результативности процессов важнейшим показателем качества работы медицинской организации является оценка удовлетворенности потребителя. Анализ продемонстрировал, что удовлетворенность качеством оказываемой помощи по результатам анкетирования граждан за год использования принципов СМК выросла на 5% и составила в 2013 г. 95% (за 2013 г. было опрошено 842 пациента и 770 родственников больных).
Основываясь на своем опыте, хотим подчеркнуть, что при внедрении СМК необходимо заранее задуматься о разработке методики оценки удовлетворенности потребителя и еще до начала внедрения СМК начать проведение мониторинга данного показателя. Это позволит учреждению в более короткие сроки продемонстрировать результативность работы системы за счет сравнения показателей до и после внедрения
Работа подразделений больницы оценивалась по таким показателям, как удовлетворенность качеством лечения, качеством обслуживания, качеством диагностики, санитарным состоянием помещений, диагностическим оборудованием, качеством питания пациентов, обеспечением медикаментами, отношением к пациентам врачей, заведующих отделениями, медсестер, младшего медицинского персонала, администрации больницы; удовлетворенность психологической атмосферой в больнице, комфортностью и оснащенностью помещений, отношением к родственникам пациентов врачей, медицинских сестер, заведующих отделениями и администрации больницы.
В ГБУЗ «Психиатрическая больница № 10» использована сложная многоуровневая система оценки и анализа удовлетворенности потребителя, в которой используются следующие материалы:
- предложения от пациентов в письменном виде в почтовые ящики, находящиеся в каждом отделении;
- результаты еженедельных собраний больных и руководства отделений;
- результаты ежеквартальных собраний актива пациентов с администрацией больницы;
- результаты анализа структурированных анкет;
- отзывы и замечания выписывающихся пациентов и их родственников посредством обратной связи через телефонный опрос;
- сбор информации через интернет (сайт больницы и различные сайты отзывов о медицинских учреждениях).
Статистическая обработка полученных данных позволяет выявлять наиболее проблемные зоны и особенности потребительских ожиданий.
Благодаря высокому качеству предоставляемой учреждением помощи, в течение последних двух лет в больнице значительно расширен перечень платных медицинских услуг. Рост финансового оборота составил около 280%. Это позволило инвестировать средства в материально-техническое обеспечение отделений и значительно улучшить условия пребывания пациентов в психиатрическом стационаре, а также сохранить кадровый потенциал учреждения в условиях сокращения психиатрического коечного фонда города Москвы.
Примечание редакции: на момент написания статьи больница проходит сертификацию на соответствие требованиям стандартов ISO 26000, IQNet SR10 «Социальная ответственность», предполагающих создание механизмов, обеспечивающих учет со стороны организации интересов и ожиданий всех заинтересованных сторон: клиентов, партнеров, сотрудников и общества, что согласуется с международными требованиями к организации деятельности.
Институт помощника врача – возможный инструмент обеспечения доступности и качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических центрах
Ключевые слова: амбулаторно-поликлиническое объединение, система менеджмента качества, совершенствование процессов управления, качество медицинской помощи
Преобразования в системе здравоохранения г. Москвы, связанные с укрупнением медицинских организаций, повышением их самостоятельности и ответственности, требуют совершенствования процессов оказания медицинской помощи. Обеспечение доступности и качества медицинской помощи является одной из приоритетных задач, стоящих перед организаторами здравоохранения.
Эта задача тесно связана с проблемой медицинских кадров, их количеством и квалификацией. В программе «Столичное здравоохранение», утвержденной правительством Москвы, особое место занимает подпрограмма «Развитие кадрового потенциала».
В амбулаторно-поликлинических центрах отмечается острая нехватка участковых врачей-терапевтов и педиатров (так, в АПЦ «Городская поликлиника № 5 ДЗМ» из 88 штатных единиц участковых врачей-терапевтов занято лишь 38).
Это приводит к очевидной перегрузке работающих специалистов: нагрузка врача на амбулаторном приеме составляет от 38 до 52 человек (по состоянию на 2013 г.), а время приема сокращается до минимума, что сказывается на качестве оказываемой медицинской помощи. Кроме того, значительное время участковых врачей-терапевтов занимает обслуживание вызовов на дому (которые в 75–80% случаев оказываются малообоснованными). Для повышения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой на поликлиническом этапе, и ликвидации очередей необходимо решать эти вопросы, используя новые возможности амбулаторно-поликлинических объединений.
Институт помощника врача
Учитывая сложную кадровую ситуацию, сложившуюся в г. Москве с обеспеченностью врачами первичного звена, необходимостью оформления большого количества документации, а также с планируемым расширением их обязанностей, представляется актуальным введение в штатное расписание поликлиник должности помощника (ассистента) участкового врача. В обязанности такого специалиста может входить:
- введение формальных сведений о пациенте в медицинскую карту;
- первичный сбор анамнеза с заполнением анкеты (на компьютере);
- сбор предварительных данных о динамике состояния здоровья пациента и его оценке эффективности проводимого лечения (при повторном приеме);
- внесение результатов проведенных исследований в медицинскую карту;
- подготовка документов для представления на врачебную комиссию (форма № 088/у-06);
- информирование пациентов о плановых медицинских мероприятиях, (приглашение на диспансеризацию, вакцинацию);
- помощь при подготовке отчетов по результатам работы врача.
На доврачебном этапе возможно измерение роста и веса, артериального давления, определение частоты сердечных сокращений и дыхания, температуры тела, определение сахара крови.
Возможна также предварительная оценка состояния больного и выявление пациентов, нуждающихся в первоочередном приеме (нестабильная гемодинамика, повышенное артериальное давление и пр.): в подобных ситуациях помощник вызывает врача для определения дальнейшей тактики и в случае необходимости — для принятия неотложных мер.
Врач задает уточняющие вопросы пациенту с учетом заранее собранных сведений, а основное время может посвятить более тщательному физикальному осмотру, установлению диагноза, назначению лечебных мероприятий и дополнительных исследований.
С учетом сложной финансовой ситуации в здравоохранении, обязанности помощника врача могли бы выполнять студенты 6 курса медицинского университета, врачи-интерны или ординаторы. Помощником врача может также стать медицинская сестра после соответствующей специальной подготовки в среднем специальном учебном заведении
При подобной организации работы врач будет иметь возможность больше времени посвятить непосредственной работе с пациентом, лучше реализовать свои способности диагноста, использовать имеющиеся знания и опыт, решать многие вопросы самостоятельно, без привлечения «узких» специалистов.
Вместе с тем внедрение в практику работы АПУ института помощника врача могло бы оказать существенную помощь в работе врачей различных специальностей (не только участковых терапевтов) — например, врача-психиатра.
Работа этого «узкого» специалиста, оказывающего медицинскую помощь одной из самых уязвимых категорий больных, является социально значимой и обеспечивает здоровье и безопасность не только самих пациентов, но и в определенной степени людей, живущих рядом с ними.
Для обследования этих пациентов довольно редко используются функциональные методы исследования и «тяжелая» диагностическая техника. Оценка состояния больного осуществляется прежде всего в процессе личной беседы с врачом и во многом зависит от создания обстановки доверительности, способности специалиста правильно оценивать поведение пациента, его реакции на задаваемые вопросы, эмоциональные особенности, мимику, отдельные высказывания. Эту доверительность далеко не всегда можно установить в первые минуты контакта на приеме. В таких условиях ограниченное время общения оказывается особенно болезненным для пациента, что, естественно, может сказаться и на качестве диагностики, и на уровне оказываемой медицинской помощи.
По нашему опыту, в отдельные дни количество больных на приеме врача-психиатра достигает 50 человек, большинство из которых (около 80%) являются инвалидами. Многие пациенты приходят на прием с целью получения документов социального характера — для судебного производства, органов опеки и попечительства, оформления инвалидности, ответов на запросы. Для сокращения временных затрат на оформление документов стандартного образца помощь помощника врача незаменима. Она может существенно способствовать оптимизации работы врача и повысить качество первичной специализированной медико-санитарной помощи.
О подготовке помощников врача
Сегодня, при перераспределении нагрузки между поликлиническим звеном и стационаром в пользу первого, подготовка молодых врачей должна быть ориентирована в значительной степени на работу в условиях амбулаторно-поликлинических центров. Работа в качестве помощника врача будет способствовать повышению ответственности молодого специалиста перед пациентом и поможет избежать формализма при прохождении практики.
В настоящее время в Москве функционируют 13 медицинских училищ, 10 медицинских колледжей и 2 центра повышения квалификации среднего медицинского персонала. При небольшой корректировке программы обучения можно в сжатые сроки подготовить медицинских работников среднего звена к работе в качестве помощника участкового врача. При этом их стажировка в амбулаторно-поликлинических центрах может быть весьма эффективной.
Во многих поликлиниках работают опытные медицинские сестры, хорошо знающие работу участкового врача. Они смогут помочь молодым специалистам быстрее адаптироваться к тем условиям и требованиям, которые выдвигаются временем.
Подобная схема использования среднего медицинского персонала уже успешно практикуется в некоторых поликлиниках Российской Федерации, руководствующихся системой управления качеством, соответствующим стандартам серии ISO 9001. Так, в одной из городских поликлиник г. Самары организован экспериментальный участок общеврачебной практики. Отличием его от аналогичных участков является обслуживание большего количества прикрепленного населения и увеличение доли самостоятельного приема медсестрами общей практики с возложением на них части обязанностей, традиционно выполняющимися врачами и не запрещенных законодательством.
Соотношение количества помощников и участковых врачей может составлять 2: 1 или 1: 1. Прежний, наработанный годами, стереотип работы превращал участкового врача в «диспетчера», часто даже при большом желании не имевшего возможности повышения квалификации и самореализации.
Заключение
На наш взгляд, восстановление института помощника врача поможет в достаточно короткие сроки сделать реальным:
- повышение качества оказания медицинской помощи как врачом, так и средним медицинским работником;
- повышение уровня подготовки медицинских работников как в высших, так и в средних учебных заведениях;
- повышение мотивации молодых специалистов к работе в амбулаторно-поликлинических центрах;
- ускорение адаптации к работе в поликлинических условиях врачей стационаров.
Все это будет реально способствовать, повышению эффективности лечебно-диагностических мероприятий на всех этапах оказания медицинской помощи и ликвидации очередей в поликлиниках. В этих условиях врач любой специальности сможет проявить себя как творческая личность и реализовать основной принцип международной системы менеджмента качества — доминирование интересов пациента.
Ключевые слова: процессный подход, формализация процесса, управление, медицинская организация