Как работает выездная служба паллиативной медицинской помощи
• Выездная служба — наиболее экономически доступная форма оказания паллиативной медицинской помощи.
• Основные принципы работы — сохранение автономии и достоинства пациента, постоянное взаимодействие с пациентом и его родственниками, непрерывность помощи, мультипрофессиональный и междисциплинарный подход.
• Три основных аспекта помощи — купирование боли и других тягостных симптомов, психологическая и духовная поддержка пациента и членов его семьи, социальная поддержка.
АНО «Самарский хоспис» (далее — Хоспис) оказывает благотворительную медицинскую помощь инкурабельным онкологическим больным и их семьям. В Хосписе два подразделения: выездная служба и стационар. Выездная служба работает в режиме стационара на дому, помогает 40–50 пациентам единовременно. В службе четыре бригады — две врачебные (врач и медсестра) и две фельдшерские (фельдшер и соцработник, фельдшер и медицинский психолог). За год служба выполняет более 5 тыс. выездов. Помещение для стационара и выездной службы безвозмездно предоставило ЗАО «Медицинская компания ИДК» (группа компаний «Мать и дитя»).
Как работает патронажная служба
Паллиативный пациент вправе выбирать, как и где получать помощь. Часто он хочет оставаться дома как можно дольше и при этом получать необходимую и возможную помощь. Когда человек устал от больниц, эмоционально и физически истощен заболеванием, он хочет быть в окружении родных. Следовательно, необходимо организовать качественную помощь на дому.
Помощь выездной патронажной службы включает:
- первичное посещение пациента;
- назначение симптоматического лечения;
- динамическое наблюдение врачебной и фельдшерской бригадой;
- медицинские манипуляции по назначению врача, регулярная коррекция назначений;
- назначение наркотических и психотропных препаратов пациентам, которые нуждаются в обезболивании;
- помощь психолога и онколога;
- обучение родственников уходу за больным.
При наличии медицинских показаний специалисты выездной службы направляют пациентов в медорганизацию, которая оказывает паллиативную помощь в стационарных условиях. Служба организует консультации специалистов и сама консультирует врачей по вопросам паллиативной медицинской помощи.
Выездная служба взаимодействует с органами и организациями системы социального обслуживания. Служба ведет учетную и отчетную документацию, в установленном порядке отчитывается о деятельности и собирает данные для информационных систем здравоохранения в соответствии с законодательством.
Помощь на дому комфортна для пациента, если она своевременна и адекватна. Это оперативная и очень мобильная форма, которая позволяет за короткое время охватить большое число нуждающихся. Неоспоримое преимущество выездной патронажной службы — экономическая доступность. Затраты на выездную службу в 7–10 раз меньше, чем расходы на стационарную помощь.
Модели организации выездной патронажной службы
Сегодня на основе единой нормативной базы действуют несколько моделей выездной патронажной службы.
«Скорая помощь» — единовременный выезд по звонку родственника пациента или поликлиники, чтобы решить возникшую проблему. В основном медработники выполняют срочные хирургические манипуляции, например устанавливают катетер или назогастральный зонд.
«Стационар на дому» — динамическое наблюдение пациента до момента смерти и поддержка родственников, включая переживание утраты.
«Краткосрочный стационар на дому» — курс лечения ограниченное время, например 21 день. Пациенту подбирают симптоматическое лечение и выполняют необходимые манипуляции.
«Активный патронаж» — посещение пациентов, включенных в базу данных инкурабельных больных, с установленной периодичностью.
Каждая модель имеет преимущества и недостатки. Например, модель «скорая помощь» позволяет охватить большее количество пациентов и быстрее помочь в неотложной ситуации, но отсутствие динамического наблюдения делает такие ситуации более вероятными и менее предсказуемыми.
Очевидно, что с развитием паллиативной помощи выездные службы будут иметь возможность совместить все варианты помощи в зависимости от ситуации и выбора пациента.
Преимущества модели «стационар на дому»
Выездная служба Хосписа в основном работает как стационар на дому. Эта модель имеет пять преимуществ.
Непрерывность оказания помощи. Непрерывность заключается в постоянном мониторинге состояния пациента, назначении необходимых медикаментов и уходе за пациентом с первого дня обращения до последнего. Это позволяет предотвратить или минимизировать многие проблемы и симптомы. Например, уменьшить риск кишечной непроходимости, активно профилактировать возникновение пролежней.
Постоянное взаимодействие с пациентом и родственниками при планировании и осуществлении помощи. Следует максимально избегать неожиданных изменений в ходе лечения без согласования с больным и его близкими, четко и доходчиво объяснять каждое назначение лекарственного препарата и процедуру, описать ожидаемый эффект. Это дает возможность пациенту и его близким чувствовать причастность к лечению, а врачу — быть более объективным в оценке эффективности лечения и состояния больного.
Помощь должна быть доступна 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Для коррекции ситуации зачастую достаточно телефонного звонка: человек расскажет, какая ситуация сложилась, получит рекомендацию и время следующего визита. Очевидно, что не каждый медработник может дистанционно поддерживать общение, и человек, который не знает пациента и конкретных обстоятельств, не может дать верную рекомендацию.
Возможность установить более близкие отношения с пациентом и родственниками. На «своей территории» людям легче выражать чувства и мысли. При поступлении в стационарное отделение Хосписа пациент замкнут первые часы или дни и только после адаптации чувствует себя комфортно. При наблюдении выездной службой мы стараемся, чтобы пациента и семью сопровождали одни и те же специалисты — врач, медсестра, психолог. Это делает круг поддержки стабильным, а общение более открытым и продуктивным.
Преемственность помощи в стационаре и на дому. Преемственность — приоритетная особенность модели. Когда пациент, которого вела выездная служба, госпитализируется в стационарное отделение Хосписа, врачи уже много знают о нем: назначения, симптомы, особенности питания. После выписки, наоборот, специалисты выездной службы находятся в курсе изменений и полностью готовы помогать в новой ситуации, ведь за месяц в состоянии инкурабельного больного меняется многое.
Поддержка семьи. Поддержка членов семьи больного — один из важных компонентов паллиативной помощи. Пациента и его семью необходимо воспринимать как единое целое. При постановке пациента на учет родственники получают памятку «Раздели этот путь». Памятка разъясняет, и это крайне важно для близких, что агрессия больного — это нормально, что это фаза принятия своего диагноза или состояния. Рассказывает, как организовать быт: например, приобрести колокольчик, чтобы больной мог позвать на помощь, когда ему будет трудно говорить, и многое другое.
Со смертью пациента помощь Хосписа не заканчивается. В это время его родные как никогда нуждаются в заботе, и особенно ценна поддержка тех, кто был рядом в самые трудные недели и дни.
Отличия выездной службы паллиативной помощи от других видов помощи на дому
Мультипрофессиональный и междисциплинарный подход. Для наибольшего эффекта помощь оказывают врач, медсестра, медицинский психолог, соцработник, волонтеры и служители церкви. Каждый член команды необходим. Например, когда с пациентом сложно установить контакт, на дом приезжает медицинский психолог, который помогает и пациенту, и семье, и сотруднику. С развитием паллиативной помощи, в т. ч. на дому, количество специалистов разных специальностей будет больше.
Помимо медицинской помощи, выездная служба предоставляет на условиях безвозмездной аренды специальные средства ухода — противопролежневые матрацы, ходунки, кислородные концентраторы, а также памперсы, пеленки, средства для ухода за кожей. Наш Хоспис получает эти необходимые, значительно облегчающие жизнь пациенту и семье, вещи от благотворительного фонда помощи хосписам «Вера».
Роль медицинской сестры. Медсестра в паллиативной помощи, а в выездной службе особенно, — не исполнитель, а партнер врача. Она не выполняет манипуляции механически. Медсестра может сказать больному: «Да, как-то церукал на вас плохо действует. Пока не буду делать укол, созвонюсь с доктором». Отменить назначение медсестра не может, но имеет право обратить внимание на проблему. Нередко именно медсестра координирует процесс помощи, ведь она чаще всех бывает в семье.
Повышенный риск профессионального выгорания. В выездной службе риск профессионального выгорания выше, чем в стационарном отделении. Сотрудник стационара, уходя домой, оставляет пациента на коллег и может быть спокоен. Медработник, который наблюдает больного на дому, беспокоится за пациента значительно сильнее. В Хосписе есть традиция — утром проводить планерки в выездной службе, на которых сотрудники могут рассказать о трудностях прошедшего дня и обсудить, как нужно было поступить.
Важно вести профилактику синдрома выгорания. Каждому, кто работает с умирающими, нужны консультирование и помощь. В сложных ситуациях наши сотрудники могут обратиться к медицинскому психологу. Значимый элемент профилактики выгорания — повышение квалификации. Компетентный сотрудник «сгорает» в 10 раз медленнее.
Тезисы статьи